Printable memo

主治医に伝えるメモ(印刷用)

診察のときに、主治医へ精神科訪問看護をお願いするための記入式のメモです(A4・1枚)。書けるところだけで大丈夫です。病名を書く欄はありません。

用紙を見る

3行でいうと

  • A4で1枚。印刷して、書けるところだけ書いて、診察に持っていきます
  • 病名を書く欄はありません。書いた内容を当ステーションに送る必要もありません
  • 頼み方の文例つき。必要かどうかの最終判断は、主治医がします

How to use

使い方

練馬区で精神科訪問看護を使いたい方が、診察で伝えたいことを整理するためのメモです。

  1. 印刷する

    ボタンか、ブラウザの印刷から。A4で1枚です。印刷できないときは、画面を見ながら紙に書き写しても大丈夫です。

  2. 書けるところだけ書く

    全部うめなくて大丈夫です。例を参考に、短い言葉で。ご家族が一緒に書いても構いません。

  3. 診察で渡す

    「これを読んでください」と渡すか、読み上げます。言い出しにくいときの工夫は主治医への頼み方にまとめました。

画面の用紙は見本です。印刷すると、この部分だけが出ます。

After

このメモについて

書いた内容はご自身で管理してください。当ステーションに送る必要はありません。入力した内容がこのサイトに保存されることもありません(記入は紙に手書きです)。

指示書を書いてもらったあとの流れは「ご利用の流れ」に、費用は「料金」にまとめました。わからないことがあれば、LINEで気軽にどうぞ。

主治医への頼み方も、一緒に考えます。

LINEなら「相談したい」の一言から。病名は書かなくて大丈夫です。相談は代表(看護師ではありません)がお受けします。

LINEで相談一言だけでも相談の予約無料・30分